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東京の美容皮膚科 メディアージュクリニック青山 ＞ 治療に関する注意事項

【1】診療情報の提供及び個人情報の保護に関するお知らせ

当クリニックは患者様の個人情報については下記の目的に利用し、その取り扱いには万全の体制で取り組んでおります。もし、疑問がございましたら受付にお問い合わせください。
当クリニックにおける個人情報の利用目的

1. 施設利用について

• 患者様等に対する医療の提供
• 診療の質的向上を目的とした施設内症例研究
• 医療、業務の質的向上およびサービス改善の為の基礎資料
• その他、患者様等に関わる管理運営業務の遂行

2. 施設外への情報提供とその利用

• 他の医療機関等への紹介
• 他の医療機関等からの照会に対する回答
• 患者様等のために外部の医師等の意見・助言を求める場合
• 検体業務の業務委託 •ご家族等への説明
• 審査支払機関または保険者へのレセプト提出
• 審査支払機関または保険者からの照会への回答
• 保険会社等からの診療内容照会に関しては患者様本人の同意を要する
• その他、患者様の医用保険事務に関して必要な場合

3. その他の利用

• 学会、研究会、学会雑誌等学術研究会のための症例や事例の利用は、診療の質的向上を目的として行われる 研究会、学会に限り可能とするが、個々の患者が特定できないことを条件として用いることができる。
• 公的外部機関への情報提供
• 上記のうち、施設外への情報提供については、同意しがたい理由や事項がある場合には、その旨を窓口までお申し出ください。
• お申し出がないものについては、同意していただいたものとして取り扱わせていただきます。
• これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更を求めることができます。

【2】前受金を含む継続的な治療に関する規定

1. 本規定は前受金を含む継続的な治療を申し込まれた方を対象とします。
2. 治療効果の現れ方には個人差があるため、前受金を含む継続的な治療はやむを得ない場合を除き、原則中途解約による返金はできません。やむを得ない場合とは、医師が治療を継続することが困難であると医療的見地から判断した場合などを指します。
3. やむを得ず中途解約となった場合は、受領している治療費のうち、下記算式によって計算された精算金を返還するものとします。金融機関へのお振込による返還をご希望の場合は、振込手数料を差し引いてのご返金となります。但し、精算金がマイナスの場合、精算金はないものとします。解約損料は未治療分の金額の10%とします。

　[解約損料の算式]

算式-1　回数券治療の場合

解約損料＝[支払総額－（1回あたりの治療費×治療回数）]×10%

算式-2　期間契約（継続的な治療契約）の場合

解約損料＝[支払総額－（一月あたりの治療費×経過済み月数）]×10%

算式-3　期間契約（継続的な治療契約）であり、かつ回数制限のある治療の場合

解約損料＝[支払総額－（“一月あたりの治療費×経過済み月数”もしくは“1回あたりの治療費×治療回数”のどちらか費用が大きいほう）]×10%

※ 期間契約（継続的な治療契約）の経過済み月数は、契約日から起算し、一月に満たない日数は一月とみなします。

　[精算金の算式]

算式-1　回数券治療の場合

精算金＝支払総額－（1回あたりの治療費×治療回数）－解約損料

算式-2　期間契約（継続的な治療契約）の場合

精算金＝支払総額－（一月あたりの治療費×経過済み月数）－解約損料

算式-3　期間契約（継続的な治療契約）であり、かつ回数制限のある治療の場合

精算金＝支払総額－（“一月あたりの治療費×経過済み月数”もしくは“1回あたりの治療費×治療回数”のどちらか費用が大きいほう）－解約損料

4.　治療期間・有効期限を過ぎたものは返金できません。

5.　メディカルクレジット契約（クレジット会社）を利用している場合も同様にクリニックから患者様に精算金をお支払いし、患者様のクレジット会社への返済義務は継続するものとします。

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